深化医改须先解决理念问题

　　贺小林

　　当前，我国正处于全面深化医疗卫生体制改革(以下简称“医改”)、建设“健康中国”的关键时期，深化医改依然会是一项非常复杂的社会政策，需要对一些传统的医改观念进行批判性再认识，在新理念与新思路的引领下继续推进。

　　医改公益性政策目标的内涵不是全民免费医疗，而是保障服务质量前提下的成本最小化。医改的公益性目标首先是不以盈利为目标，这是医疗机构和医生价值取向问题。其次，公益性的新价值取向应该是在保证医疗服务质量的前提下，追求如何实现医疗服务成本的最小化。第三，公益性新价值目标的主体是政府，而不是医疗机构和医生。实现新医改公益性政策目标不是强制医疗机构和医生接受公益性价格，而是通过适当的政策机制设计，引导医疗机构和医生的行为选择与公益性政策目标高度相容。第四，理顺医疗机构和医生的收入补偿机制，切断医疗机构和医生的逐利行为需要清晰、可测量的新医改公益性目标。需要充分考量医保部门的作用，体现医保作为参保人员主要代理人和医疗服务主要购买方的角色定位，发挥其在医疗服务价格和医生管理机制当中的建设性作用。

　　医改的主要政策目标不是简单地控制医疗费用快速增长，而是从根源上控制医疗服务的成本。医改不仅需要控制需求方的医疗需求，更要注意控制医疗服务供给方的服务行为。历史经验证明，由于医疗服务的特殊性，以及患者追求最高医疗服务水平的医疗行为习惯，医改重点控制医疗费用增长的策略缺乏有效性，控制医疗费用的政策目标很难实现。因此，医保真正能够有效提高资源使用效率的战略手段应该是控制医疗服务成本。目前控制医疗服务费用主要通过总额预付等行政手段来加以调控，而控制医疗服务成本最重要的策略是医保加强与医疗服务机构进行谈判，就优先技术和常规性医疗技术等问题进行协商谈判，发挥医保在医疗机构利益调解、成本控制和收入补偿等方面的引领作用，促进合理的医疗行为。

　　医改的主导方式不能采用高度的行政化管理，而是应该从构建医改的社会治理新格局着手。时至今日，各级政府投入了大量的资源来推进医改，目标化、规范化、单部门的行政主导式的医改已经在短期内取得了一定的成效，但是，随着医改的逐步深入，涉及公立医院改革、医保管理体制与经办服务体系等多部门关联的改革重任时，继续沿用行政化的管理方式已经难以取得成效。步入“深水区”后，医改各个行政部门，不同行动主体、利益和需求呈现多元化的特征，通过多元主体共同参与的方式来寻找利益的平衡决定了深化医改必须采用社会治理的方式。单一的行政化管理方式很难找到不同群体的利益平衡点，需要强化医保整合和平衡多元利益的能力，探索构建新医改的社会治理新格局。

　　医改应树立医保对于医疗机构支付是购买服务行为，而不是简单经济补偿的基本理念。从理论上来看，政府补贴主要有两种形式，一种是价格补贴，一种是专项补贴。市场经济条件下，使用政府补贴更多是发挥一种引导作用。过去的医改经验表明，补偿不到位以及补偿机制扭曲导致医疗机构的不合理行为常态化，医疗机构的逐利行为严重，后果是财政补偿越补越多，公众的医疗负担越来越大。因此，在加大政府对医疗机构补偿力度、提升医保购买服务的同时，引导和倒逼医疗机构进行精细化管理，提高政府财政资金和医保基金的使用效率是未来深化公立医院改革乃至整个新医改的关键。

　　(作者为上海市委党校“完善上海社区健康公共服务研究项目”负责人)

　　来源：社会科学报