医疗保险是社会重要的民生保障工程。近些年来，在市委、市政府的高度重视和支持下，我市医疗保险制度改革不断深化，基本实现了城乡居民人人有医疗保障的建设目标。2001年实行职工基本医疗保险制度，2003年实行新型农村合作医疗制度，2008年实行城镇居民医疗保险制度，2013年外来务工人员医保与城镇职工基本医疗保险实现并轨，新农合管理职能移交人社部门。到去年12月底,全市城镇职工、居民、新农合参保人数分别达到346.3万、104.2万、266万，城乡各类参保(合)人员总数达到716.5万。城镇职工医保和城乡居民医保政策范围内住院(含特殊病种)费用报销比例分别达到86.8%和72.3%。目前，全市医保定点医疗机构、定点零售药店达到了1500余家，各类终端达2.5万个，系统日交易量达50万笔，日均发生医疗费用2980多万元，年结算资金达100亿元。

　　下面，就宁波阳光医保监管平台建设试点工作的有关情况作一简要介绍。

　　一、阳光医保监管平台建设试点工作情况

　　(一)平台建设的背景情况

　　一是阳光医保监管平台建设是医改的重要要求。控费控药、积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为是国家医改的重要任务之一，运用信息化手段、加强医保基金监管是控制医疗费用过快增长的重要途径。去年5月，人社部将我市列入全国45个医保监控重点联系城市之一，要求积极探索医保监管新方法。今年2月，我市作为全省首家阳光医保监管平台建设试点城市，正式启动实施了试点工作，依托医保信息系统，通过智能化手段，实现对医疗服务行为和就医行为全方位的监管。

　　二是阳光医保监管平台建设是解决医保监管难题的内在需求。近年来，我市医保监管虽取得了一定成效，但随着我市医保参保规模、定点规模、就医规模的迅速扩大，各种医保违规行为也有所增加，医保欺诈、骗保等违规行为屡有发生，医保监管难度越来越大，传统的比较单一、粗放的医保监管方式难以适应新形势，亟需实现医保监管理念和监管方式的转变。

　　三是阳光医保监管平台建设是提升医保监管服务水平的重要举措。“我出文件你执行”的传统监管方式，难以应对量大面广的医保监管新形势，也难以调动医务人员控费控药的积极性。这就需要我们寓管理于服务之中，通过将医疗服务的事后监管向事前、事中前移，不仅可以充分发挥两定机构医务人员控费控药的主观能动性，也可以强化参保人员规范就医的责任意识。

　　(二)平台建设的基本思路和总体架构

　　按照省厅阳光医保监管平台建设的总体要求，我市在总结天津、上海、杭州等城市先进经验基础上，结合宁波实际，经过融合创新，确定了我市阳光医保监管平台建设的基本思路是，以“阳光医保、规范医疗、控费控药”为总体目标，依托信息系统功能提升，把医保监管触角从事后向事前、事中前移，监管重心向医生转移，从而实现医保监管方法精确化、监管手段智能化、监管渠道多样化和监管效果社会化。

　　总体架构是建设1个基础信息库、3个应用系统(即：智能提醒系统、实时交易系统、智能审核系统)、1个监控分析平台，实现8大功能(即：医生工作站实现门诊常见病诊疗用药是否违规的智能提醒；对医保医生医疗服务行为实现实时监控；对中药饮片使用情况实现实时监控；医疗费用实现智能化审核；社保卡金融账户实现诊间结算；为医生提供调阅参保人员健康档案等信息服务；为参保人员提供就医交易费用短信实时提醒服务；为参保人员提供就医诊疗记录、医保政策、医保业务流程等信息微信平台查询服务)。

　　二、阳光医保监管平台建设试点工作的进展情况

　　按照以上确定的基本思路和“1318”总体架构，经过努力，试点工作任务基本完成，主要有四方面：

　　(一)建设智能化的医保监管平台。系统由13个功能模块组成，初步实现对医疗服务行为的全程、实时、智能、精确监控。

　　全程：就诊时，可向医生提供参保病人近期及当天的就诊记录、用药情况等信息；诊治中，可对医生超量配药等诊疗用药行为进行有效提醒；就诊后，监控人员可以通过智能审核平台进行跟踪分析。

　　实时：对诊疗过程中产生的信息进行实时采集、实时上传、实时审核；对费用结算中有明确特征的违规行为进行实时控制。

　　智能：运用诊疗用药规范、审核规则等基础数据，实现智能化提醒和审核。智能审核将定点机构上传的数据分为违规、待核实和可疑三类。对违规的数据，要给予扣款或不予支付；对待核实的数据，要求医疗机构提供情况说明；对可疑的数据，由审核人员进行核实。截至9月21日，智能审核系统共对12家试点医院116万条的票据数据进行审核，涉及医疗费用2.5亿元，发现违规线索4032条。

　　精确：通过对大数据的整合、统计分析，精确监控医保服务行为。比如，可按医院、科室、医生、病种、费用、时间、人群等类别进行统计分析，从差异性中发现问题，实现精确监控。

　　(二)建立统一的医保管理标准。一是完善基础信息库。基本建成药品商品名标准目录库(全库17.3万条，日常应用5.13万条)和医疗服务项目标准库(全库5967项)；定点医疗机构信息库和医保医生信息库初步形成，实行了统一登记备案；医用材料商品目录标准库建设进展顺利，已整理4.1万余条数据；利用就医档案信息已筛选出恶性肿瘤、糖尿病等11种疾病的健康特征信息，为25.3万参保人员建立了健康特征库。二是完善管理标准。修订医保付费管理办法和定点医疗机构管理办法，制定阳光医保监管平台总体技术方案及监管平台接口规范，下发了医保医疗服务信息设置及新版疾病分类与代码应用等一系列管理标准。

　　(三)构建多元化的医保监管体系。一是监管触角向医生延伸。对试点医院医保医生实行协议化管理，已将鄞州二院等3家试点医院的496名医生纳入管理范围，并建立了相应的医保医生信息档案库。二是委托第三方机构开展审计调查。挑择了2家规模较大的会计师事务所，对36家定点零售药店进行审计调查，根据审计发现的违规线索，及时查处。三是建立中药饮片动态监控机制。通过对帖均费用、味数、贵细药材限用等信息进行同质比较，及时发现违规线索。8月中旬，我市对62家医院的中药饮片使用、中药房管理及中医就医等情况开展了专项检查，对费用超规的，组织专家进行处方核准。

　　(四)提供个性化的医保信息服务。在规范医疗、控费控药同时，还注重管理与服务的融合，努力促进医、保、患关系的和谐。通过社保卡金融账户诊间结算，病人在医生工作站就能完成医疗费用的支付结算，这不仅方便病人就医，也大大减少了医院收费窗口排队压力。同时，通过提供医疗服务信息推送和提醒服务，为医生合理、科学诊治提供了帮助，一定程度上也改善了医患关系，试点医院和医生反响良好。

　　三、阳光医保监管平台建设试点工作下步推进计划

　　一是继续深入推进试点工作。一方面，抓紧制定相关配套政策，按照国家人社部新近出台的关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监控的文件精神，制定我市贯彻实施意见；另一方面，抓好试点任务落实，确保按期完成省厅有关试点工作的各项任务。

　　二是建立健全阳光医保监管体系。在总结完善基础上，按照标准化的要求，着手建立健全各项管理标准，规范相关业务操作规程，完善相关工作机制，为全面推广应用打好基础。

　　三是全力打造阳光医保监管品牌。今年年底前试点工作在市区范围内逐步推开，明年一季度在县(市)范围内启动实施。同时，配合省厅做好在省内推广应用的相关工作，合力打造“阳光医保”品牌。