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附录B：
申请书法定格式文本和填表示例
申请书法定格式文本(可登陆宁波市人力资源和社会保障局网站下载)
1: 《工伤认定申请表》格式文本
工伤认定申请表
编号：
重要提示：
职工或者其近亲属、用人单位对工伤认定决定不服的，可在工伤认定决定书送达之日起60日内，向宁波市人民政府或浙江省人力资源和社会保障厅申请行政复议；或者在3个月内直接向宁波市海曙区人民法院提起行政诉讼。
申办过程中应注意的常见问题：
无
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申请人(单位)
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联系地址
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联系电话
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申请时间
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受伤害职工姓名
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性别
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学历
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出生年月
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身份证号码
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申请人与受伤害职工关系
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用人单位名称
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用人单位养老保险编码
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受伤害职工家庭详细地址
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联系电话
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邮政编码
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职业、工种或工作岗位
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参加工作时间
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申请工伤或视同工伤
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事故时间
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年月日时
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诊断时间
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伤害部位或疾病名称
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事故地点所属辖区
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事故地点所属街道(乡镇)
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接触职业病危害时间
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接触职业病危害岗位
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职业病名称
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受伤害经过简述(包括受伤时间、受伤地点、受伤原因、治疗经过等)：
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受伤害职工意见：
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用人单位意见：
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社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：
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备注：
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