[浙江在线]宁波72个病种将实行“打包”付费首批试点6家医院-宁波新闻发布-中国宁波网

　　今年6月起，宁波72个病种“打包”付费将在李惠利医院、市一院、市二院、宁大附属医院、解放军113医院和市妇儿医院率先试点，试点囊括了我市全部三甲医院。

　　“据测算，在保证医疗安全和质量的前提下，这一付费方式将使同病种均次费用较3年前下降10%左右。”市卫生局副局长陈树生说。

　　国家卫计委有关人士证实，按病种付费，宁波推行的病种数量居全国各城市之首。72个病种涵盖消化道、心血管、骨科、泌尿系统、眼科、肿瘤和妇产科，均是常见病、多发病。

　　“打包”付费是按病种付费的通俗说法。与传统的按医疗项目逐项累计不同，它把患者从确诊入院，按诊疗规范接受治疗，最终达到临床疗效标准出院整个过程发生的全部费用“打包”，根据不同病种确定各自合理的定额，据此结算。换句话说，凡属这72个病种范围，市民到试点的6家医院就诊，不管实际费用多少，均按“打包”后的定额“一口价”结算。它包括床位、护理、检查、检验、治疗、药物、手术、麻醉、材料等费用，包含治疗过程中出现的并发症相关费用，不包含伙食费、陪护费、个性化医疗需求费用。

　　据介绍，72个病种的收费定额标准是依据5家市属试点医院近两年全部病例实际诊疗费用测算分析，并结合专家意见最终确定的。

　　与其他城市的按病种付费不同，宁波有三大创新直接让市民受惠。一是72个病种“打包”收费的标准确定为医保乙类医疗服务项目，不再受基本医疗保险药品和医疗服务项目目录规定限制。二是个人先自付比例确定在3%至10%之间，这笔被市民通俗地称为住院门槛费的费用大大降低。三是为每个病种设计临床路径严格执行，并规定实际费用不得低于定额的75%。

　　此外，为兼顾市民的个性化医疗需求，对患者要求使用超出按病种试点定额标准的2000元以上植入性材料、床位及发生与本疾病无关的诊治费用时，不计入按病种付费范围，继续按原有医保政策执行。

　　今后，这72个病种范围内，医保参保病人按定额标准由医保与试点医院结算；自费病人按定额标准支付给试点医院。对于实际费用高于按病种付费定额的，由试点医院买单；低于定额的节余部分由医院统筹。

　　陈树生说，按病种付费让医疗服务定价机制更趋合理，规范医疗行为，遏制过度医疗，让医院和医生自觉主动地控费，从而提高医保资金的使用效率。

　　他说，试点成功后将在全市推广，三乙、二甲医院可提出申请。今后将视需要逐步增加按病种付费的试点病种，并根据物价政策适时调整定额。

　　按病种付费：遏制“过度医疗”的良方？

　　我市率先在6家市级医院试点72个病种按病种付费。试点医院涵盖全市所有三甲医院，实施病种的数量在全国最多。

　　用按病种付费来替代按项目累计收费方式，被新医改确定为祛除公立医院以药养医毒瘤的药方之一。此前，这一药方已经在美国和德国取得了好疗效。

　　按病种付费是将整个治疗过程的费用打包，给以定额付费。与按项目累计模式相比，它最大的好处是倒逼医院和医生从以往的过度诊疗的扭曲状态向正常状态回归。

　　据了解，我国多地曾先后进行过小规模试点，最后均不了了之。不少地方的试点被戏称为“盆景”。

　　那么，这次宁波大范围的试点前景如何，市民能否真正受惠？

　　72个病种定额标准是否合理？

　　记者采访了全过程参与定价的市李惠利医院副院长王波定。他说，在对市李惠利医院、市第一医院、市第二医院、宁大附属医院和市妇儿医院5家医院2011年和2012年两个年度符合规定主诊断、主操作的104个病种费用进行数据统计汇总的基础上，选择临床路径比较清晰、样本量相对较大的病种进行分析，最后确定72个病种作为首批实施病种。

　　然后，在全市范围内向相关领域专家征求指定病种收费标准，向73名专家发放调查表近300份。专家按照国内循证医学的指南、规范、临床路径，结合工作实际，兼顾医院、医务人员、医保及患者等多方利益，就指定病种的建议收费标准及各项明细提出了专业意见。

　　同时，结合5家医院指定病种近两年的收费情况再次审核。

　　经层层过筛，将所谓安慰药、搭车检查与检验统统过滤，余下了必需的用药与各项检查，在此基础上，考量定额标准。

　　一位知情者透露，最为普通的单纯性阑尾炎手术，最高的收费1万余元，最低的5000多元，胆石症开腹胆囊切除术高的两三万元，低的万余元。同种疾病，不同医院不同医生相差太悬殊。通过三层梳理，消除这些人为因素，最终，这两种疾病的定额分别为5000元与16000元。

　　最后，宁波确定每个病种定额标准为2011年、2012年该病种平均费用的90%。由于同一种有双侧、单侧手术，还有开腹、腹腔镜等不同手术方式，最终72个病种共有95个收费定额标准。

　　市卫生局医政处处长俞曹平说，以往我市医疗费用以每年10%的速度递增。若不加以控制，5年后的医疗费用将是之前的1.46倍。这次定价下浮10个百分点，至少遏制了医疗费快速上涨的态势。

　　记者查阅了72个病种的定额标准，发现确实较往年有较大幅度下降。其中，结节性甲状腺全切术下降12%，急性胆石症胆囊切除术下降20%，胃癌扩大根治症远端大部分切除术下降22%。

　　据知情者透露，若该病种每次均次费用均低于定额标准，将于翌年调整定额；每次均次费用有高或低于定额标准，才算正常。

　　每个病种定额标准将随重大物价政策调整、医疗成本变化、新药新技术应用等作相应调整。

　　其他医院也可申请按病种付费试点，并按三级乙类医院、二级甲等医院分别下调5%和10%的幅度执行相应收费定额。

　　一口价后，会否偷工减料？

　　一口价后，医院费用包干，医生会否在诊疗过程中尽量节省，甚至偷工减料，以求最大限度地控制费用？医疗安全与质量如何确保？

　　市卫生局副局长陈树生介绍，这次设置了两条底线来确保医疗安全与质量。

　　其一是给72个病种制定了各自详细的临床路径。每个疾病的临床路径就好比是这种疾病的诊疗操作手册，住院天数、该做哪些必需的检查、该用哪些必要的药物、哪些检查和化验及药物在哪些情况下开展，出院标准均有明确规定。医嘱、病历书写连出院后复查项目均细细规定。

　　此外，宁波还有多套配套方案。在试点医院的医生电脑中设定电子病历规范流程，只有严格按临床路径操作才可进入，否则电脑直接卡死。若在住院期间，分解处方或检查，医保卡直接锁死。

　　将是否按临床路径诊疗作为医生收入、晋职晋升、科研论文发表、重点学科评审直接挂钩。

　　退出按病种付费的病例每月一次向市卫生局备案，属我市医保参保人员的，同时向市医保办备案。

　　其二是设定了实际医疗费用的最低限度———不得低于该病种定额标准75%。这挡住了医院“偷工减料”的可能，但从另一方面来说，医生们也有隐忧。

　　采访中，数位三甲医院的医生坦言，同一疾病的复杂程度不一样，诊治过程也有较大的个体差异，把握不好容易导致医疗纠纷。此外，按病种付费后，医生主动承担风险，降低医疗费用，是非常积极的一面。但是随着工作量的增加，医生既要确保医疗质量，又要考虑费用问题，增加了医疗风险。再加上眼下医疗纠纷处理实行“举证责任倒置”，医务人员压力很大。

　　医生的积极性如何调动呢？据知情者透露，若实际医疗费用用到定额标准的75%或以上，那节余的部分由医院统筹，用于奖励医疗团队，激励他们采取更为科学、合理的治疗方案。

　　在外地进行按病种付费试点时，出现了医院推诿病人潮。这在宁波如何避免？

　　宁波在制度设计时就充分考虑到了。宁波共有5家三甲综合医院，本次试点全部纳入。而外地，区域内往往是一家医院一枝独大，宁波5家三甲医院技术水平相当。此外，市卫生局还制定了严格的考核标准，首诊负责，若发现推诿病人，院长、科主任考核将扣分。

　　市民到底能得多大的实惠？

　　72个病种按病种付费，昨天受访的近20位群众均说很期待，但也担心会不会“雷声大、雨点小”。

　　不少老年患者说要是看一种病只需掏一次“腰包”，超出部分费用由医院承担，这样市民对自己看这个病要花多少钱心中有数，看病就会少很多顾虑。但也担心这次实施的病种都是外科或妇产科的，病种有限，受益面有限。

　　此外，受访者普遍担心监管不到位，费用难真正降低。一位退休医师说，按病种付费监管涉及到整个医疗流程各个环节，同时还涉及到医药成本、耗材成本、医疗收费成本的核算、医疗质量的控制，医院内部管理、服务及内部利益分配等多方面，是一个十分复杂的系统工程。其中任何一个环节不到位，那么费用是难以如愿降低的。

　　知情者透露，外科手术相对内科来说，治疗手段、费用相对透明，容易控制。而内科病种用一线还是二线药，用量多少因人而异的差异性更大。在外科病种先试点，待成熟后再推及内科。

　　在随后开展的调查中，记者发现外科病种有数千种，若单从病种上来看，72个病种所占病种比例不大。但这72个病种均是临床的多发和常见病。

　　于市民来说，还有两大利好。一是据市人社局的相关文件，72个病种打包付费确定为乙类医疗项目，不再受医保药品和服务项目限制。也就是说，在整个诊疗过程中，可按治疗需求采用甲、乙、丙类药品和项目，只要不突破打包付费定额。

　　据人社局的相关通知，在按病种付费的72个试点病种范围内，将医保个人自付比例确定为3%-10%之间。其中个人实际自费自付率在5%以下的按3%确定；5%-15%的按5%确定；15%-20%的按7%确定；20%以上的按10%确定。通俗地说，市民住院的门槛费大大降低了。

　　一份相关文件表明，若以市李惠利医院、市第一医院、市第二医院、宁大附属医院和市妇儿医院这5家市级三甲医院提供的2012年2024个病例为样本，医疗费总额为4109万元，按建议的收费标准静态测算，同口径医疗费总额为3752万元，医疗费下降了8.7%。其中，医保基金支付减少0.2%，个人自费自付费用减少26.2%。