2: 《证人证言》格式文本
姓名
性 别
出生年月
籍贯
工作单位
身份证号码
联系电话
与伤害职工关系
岗位（工种）
签名：
日期： 年 月 日
注：证人身份证复印件粘贴在背面
申请书法定格式填表示例
1: 《工伤认定申请表》示例
工伤认定申请表
申请人 （单位）
联系地址
申请时间
受伤害职工 姓名
性别
学历
申请人与受伤害职工关系
用人单位名称
用人单位 养老保险编码
受伤害职工 家庭详细地址
邮政编码
职业、工种 或工作岗位
参加工作 时间
申请工伤或 视同工伤
事故时间
年 月 日 时
诊断时间
伤害部位 或疾病名称
事故地点 所属辖区
事故地点所属街道（乡镇）
接触职业病 危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
受伤害经过简述（包括受伤时间、受伤地点、受伤原因、治疗经过等）：
签字：
受伤害职工意见：
以上所填内容真实，同意申请工伤认定。
签字： 张XX
2010 年 5 月 18 日
用人单位意见：
法定代表人签字：李XX
印章 （加盖企业法人章）
2010 年 5 月 20 日
社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：
同意受理。
印章 （加盖受理专用章）
2010 年 5 月 21 日
备注： （填写要求详见填表说明）
2: 《证人证言》示例
证 人 证 言
赵XX
男
19XX年X月
浙江省宁波市
宁波市XXX有限公司
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
同事
操作工
（应写清所见的事故发生时间、地点、原因、伤害部位和程度等情况。）
签名：赵XX
日期： 2010 年 5 月 12 日
3.《工伤事故简易处理表》格式文本
工伤事故简易处理表
申请日期： 编号：
社会保险编码
联 系 地 址
联系人、电话
受伤害职工住址
受伤害职工学历
事故地点
街道
职业、工种或 工作岗位
建立劳动关系时间
伤害部位或疾病名称
初诊时间
医疗费用总额（初算）
受伤职工签名：
年 月 日
用人单位申请意见：
法定代表人签字：
（单位法人印章）
受理意见：
（受理机构盖章）
事实调查审核意见：
（审核机构盖章）
经办人签名： 年 月 日
工伤认定结论：
依据《工伤保险条例》第 ____条 第 ___款 第 ___项的规定，认定/视同该起事故为工伤事故，_______（职工）________（伤害部位）为工伤。
如对本决定不服，可在本决定书送达之日起60日内，向宁波市人民政府或者浙江省人力资源和社会保障厅申请行政复议；或者在3个月内直接向宁波市海曙区人民法院提起行政诉讼。
（认定机构盖章）
备注：
1.本表适用于工伤参保职工事故医疗费用总额在一定额度以下且达不到伤残等级的工伤事故处理；
2.填写要求详见填表说明；
3.本表一式四份。
4.《工伤事故简易处理表》填表示例
申请日期：xxxx年x月x日 编号：
xxxxxx
87xxxxxx
xxxx
宁波市海曙区XX路XX号
xxxxxxxxxxxx
中专
xx街道
搬运工
xxxx年x月
xxxx年x月x 日x 时
左手拇指骨折
xxxx年x月 x日
Xxx元
应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
情况属实，同意申请工伤认定。